Tratamientos y el Dolor del SDRC

A pesar de ser una una enfermedad que lleva mas de 100 años de ser descubierta o reconocida oficialmente, el manejo del dolor sigue siendo una gran incognita para la comunidad cientifica, de hecho pienso que hoy en dia a todo lo desconocido lo llaman sindrome, es importante seguir buscando la causa de estas enfermedades y en especial del origen real del dolor en el SDRC, pienso que este tipo de incognitas dan pie a mas investigacion.

1. TERAPIA FISICA

El objetivo de la terapia física y ocupacional es minimizar el edema, desensibilizar el dolor de extremidad y normalizar sensibilidad, promover posiciones normales, disminuir la pérdida de masa muscular y aumentar la función de la extremidad, en otras palabras evitar la discapacidad y limitación de la extremidad afectada asociada al dolor, una de las terapias más utilizadas es la cinesiterapia activa y pasiva, que consiste en la realización de movimientos suaves y aumento de estímulos sensoriales como el roce con objetos de diferentes texturas o temperatura. (10) La terapia ocupacional tiene efectos positivos sobre la limitación funcional y el nivel de actividad. La electroterapia o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea es poco recomendada para esta patología ya que hay evidencia que produce estimulación del dolor. (10

2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

El tratamiento con medicamentos es una de las opciones más utilizadas desde el primer momento del diagnóstico, la forma y tipo de medicación depende del tipo del dolor intensidad u ubicación, también de la etapa en que se encuentre, es muy importante tener claro el uso correcto de estos ya que se puede caer en el abuso y sobre consumo de un medicamento o varios del mismo tipo lo que es nocivo para la salud, también por experiencia sé que es exceso de estos puede causar más dolor así que menos es más para no caer en una intoxicación por medicamentos.

Los medicamentos se recetan de acuerdo a las siguientes características del dolor ppartiendo desde un sencillo acetaminofén o ibuprofeno, hasta llegar a medicamentos que actúan en el sistema nervioso central SNC como el tramadol, antidepresivos, anticonvulsionantes, parches de lidocadina y morfina que inhiben el SNC, opioides, en fin una gran variedad en el mercado farmacéutico, sin embargo debido a la gran cantidad de medicamentos para controlar el dolor se puede caer en el abuso y agregarle otro problema a tu salud como es la dependencia de medicamentos, es muy importante seguir las indicaciones del medico y tener autocontol para evitar caer ser un farmacodependiente y posteriormente tener que superar el famoso sindrome de adstinencia.

• Dolor constante. Drogas que actúan en el sistema nervioso central por mecanismo atípico (por ej., tramadol)

• Dolor que cause problemas con el sueño; Antidepresivos (ej. Amitriptilina, doxepina, nortriptilina, trazodona, etc)

• Dolores espontáneos, punzantes: Anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) esta última puede aliviar también el dolor constante.

• Para el tratamiento de dolor simpático-dependiente (DSD) constante: Parche de Clonidina. Estudios realizados indican que el uso de este parche ayuda a aliviar el dolor de la DSR/SRDC mediante la inhibición del sistema nervioso simpático.

• Los espasmos musculares (espasmos y disfonías) pueden ser muy difíciles de tratar. Se utiliza: Klonopin, (clonazepam), Baclofen

• Dolor localizado y relacionado con la lesión de un nervio: Crema de Capsaicina. (Esta droga se aplica en la piel y actúa como los pimientos picantes). El uso de esta crema para el tratamiento de la DSR/SRDC es controvertido

• Para dolores difusos, severos: Opioides orales. El uso de opioides (ej. narcóticos como Ultram, Darvon, Vicodin, Lortab, Percocet, morfina, codeína, etc) para el tratamiento de la DSR/SRDC es controvertido y tiene muchos riesgos.(6)(7)(9)

Tratamiento inyectable. La inyección de un anestésico (medicamento para adormecer) cerca de los nervios simpáticos afectados puede reducir los síntomas. Esto por lo general se recomienda tempranamente en el curso del SDRC para evitar la progresión a etapas más avanzadas. (7, 8,9)

OTROS TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS

Aunque recurrir a tratamientos farmacológicos es una buena opción no debemos olvidar que estamos suministrando a nuestro organismo sustancias que van a causas un daño colateral a nuestros órganos y que en algún momentos nos van a pasar factura por el uso de estos, así que es válido y totalmente necesario recurrir a todo lo que consideremos que puede ayudarnos a encontrar la disminución de los síntomas y del dolor y de paso el equilibrio en nuestro cuerpo. A continuación te dejo apuntes sobre algunos tratamientos que pueden llegar a funcionar en el manejo del dolor e investigar más al respecto.

LA CAMARA HIPERBARICA EN EL MANEJO DEL DOLOR

La alternativa de acudir a la cámara hiperbárica cada día es más recurrente en el manejo del dolor, y aunque no está comprobado científicamente que esta funcione en la patología de la DSR, se acude a esperas que funcione ya que la con el paso del tiempo los pacientes terminan desarrollando FIBROMIALGIA, y al igual que SDRC es demasiado dolorosa, que se da por aumento del estrés oxidativo, la CH o medicina hiperbárica produce hiperoxia, disminuyendo las especies reactivas del oxígeno lo que disminuye la ansiedad y el dolor. (12) La (OHB) es un tratamiento médico que utiliza tecnología de punta, la idea es "llenar" al cuerpo con oxígeno 100% puro, a través de presiones atmosféricas elevadas con el objetivo de tratar indicaciones médicas específicas y enfermedades degenerativas.

Según la Asociación Latinoamericana de Medicina Hiperbárica (ALMH), la oxigenación OHB constituye una rama de la medicina de ambientes especiales en pleno desarrollo. El beneficio terapéutico se basa en un incremento de la capacidad de difusión y tensión del oxígeno en los líquidos corporales, fundamentalmente en el plasma sanguíneo, al respirar oxígeno puro en condiciones de presión ambiental elevada y en el interior de recipientes herméticos llamados cámaras hiperbáricas. (13)

LA ACUPUNTURA

Esta técnica de la medicina tradicional china es utilizada como una alternativa en el manejo de muchas patologías fisiológicas, no está destinada a la curación de un síntoma concreto, sino al restablecimiento del equilibrio corporal. estimulando la habilidad del cuerpo a resistir las enfermedades o algunas condiciones haciendo desaparecer los desequilibrios en estos puntos de energía. Además ayuda a que el cuerpo produzca elementos químicos que disminuyen o que eliminan las sensaciones dolorosas. estas tecicas se usan para procporcionar al paciente mejoria emosiconal, y fisiologica ya qe actuan en el organismo generando beneficios quimicos que alivian el dolor, el mecanismo de acción es la estimulación de la secreción de endorfinas endógenas. La importancia de este descubrimiento es que se estableció el modelo neural del mecanismo de la acupuntura. Si la estimulación con acupuntura genera una señal nerviosa al cerebro resultando en una secreción de endorfinas, también podría resultar en otros “pasajes” neurales con otros neurotransmisores. (14).

TERAPIA PSICOLOGICA

El concepto de dolor es muy variado su origen depende de la percepción del dolor que tenga el sistema nervioso central lo que tiene efectos psicológicos y emocionales que generan una señal sensorial. En otras palabras es una experiencia subjetiva multifactorial que implica la cantidad y calidad de la estimulación, el origen la experiencia del dolor. Desde esta perspectiva es indiscutible la intervención del apoyo psicológico dentro del plan multidisciplinario en el manejo del dolor.

Los pacientes con dolor crónico viven una experiencia de sufrimiento con una alto componente afectivo y emocional que conlleva a desarrollar ansiedad o depresión que pueden favorecer la tolerancia y el incremento del dolor (Philips, 1988). Sin embargo, no deben considerarse dichos fenómenos como entes etiológicos del síndrome doloroso, (17) todo esto nos lleva a tener muy claro que el apoyo psicológico es vital para el manejo de cualquier enfermedad que genere dolor y el papel que cumplen las unidades de clínica del dolor donde evalúan aspectos asociados a la patología, entre los objetivos terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico desde el ámbito de la psicología se incluye:

• Facilitar el manejo de la activación fisiológica o el nivel de tensión relacionada con el dolor.

• Modificar la forma en que el sujeto valora la situación, facilitando una re conceptualización de su vivencia más adaptativa.

• Modificar las conductas que puedan interferir en el beneficio terapéutico del paciente con dolor crónico, reorientando las actitudes erróneas del sujeto en una dirección constructiva, y proporcionando habilidades de las que puede carecer o bien modificando las conductas inadecuadas.

• Atender las dificultades de la familia y asesorarla respecto al cuidado e interacción con el enfermo, lo que permitirá una mayor cobertura terapéutica y que supondrá una ayuda importante de cara a la consecución del objetivo asistencial. Todo esto dentro de un manejo integral del individuo. (17)

El tratamiento spicologico debe ir de la mano del farmacológico, quirúrgicos y es por esto que se debe acudir a una clincia del dolor donde se maneje de manera interdisciplinaria, sin embargo esto no significa que el síndrome sea una enfermedad sspciologica esto hay que dejarlo bien claro, desde el inicio se debe acudir a este apoyo ya que se experimenta muchas emociones y la vida tiene un cambio total a como se conocía, no solo se pierde la salud, también se pierde independencia física y económica, la parte familiar y de pareja se ve afectada y lo que en un principio género que todos se volcaran para estar pendientes de ti, con el paso del tiempo se van alejando y dejando solo en esta lucha diaria por no rendirse ante la enfermedad, Enfocar el SDRC como netamente psicológico no ayuda ya que se deja de lado muchos factores físicos que pueden agravar la condición del paciente. Se debe tener claro que esta enfermedad no es mental es física de hecho los efectos degenerativos en todo el organismo son evidentes, es una enfermedad de manejo multidisciplinario que requiere de atención y coordinación entre ellos, Si el paciente se ve afectado emocionalmente es algo lógico ya que la vida cambia totalmente a eso se le debe sumar la discapacidad, que genera ya sea por el trauma que la ocaciono que se agrava completamente o por el mismo dolor cuando no hay una causa desencadenante , todo esto desarroll ansiedad, estrés, tristeza y una serie de emociones que deben ser atendidas y manejadas, a eso también se le suma que el paciente tienede a fingir que todo esta bien para no preocupar a otros o caer en un circulo visioso de dolor, son muchos los factores con los que debe lidiar el paciente que afectan la parte física y la raíz del problema pero bajo ninguna circunstancia se debe caer en ele error de enfocar el Sindorme como producto de una carga psicológica.

1. TRATAMIENTO QUIRUGICO

Si fracasa el tratamiento no quirúrgico, hay procedimientos quirúrgicos que podrían ayudar a reducir los síntomas, sin embargo los resultados de estos procedimientos pueden ser decepcionantes, hay que tener claro que todos estos tratamientos tanto de terapia, farmacológicos o quirúrgicos deben ir apoyados de apoyo psicológico y la consejería.

Estimulador de médula espinal. Es una opción que le permite al paciente tener una notable mejoría del dolor, se utiliza cuando el tratamiento con fármacos y terapias no funciona, este tratamiento no cura el dolor pero lo alivia considerablemente. La EME es un procedimiento reversible que incluye un pequeño dispositivo llamado generador de pulsos implantarle (GII) y unos finos cables denominados electrodos los cuales envían una sea del dolor enmascarada por la medula hasta el cerebro lo que moreda la percepción de este. (18)(19)

Implantación de bomba de analgesia. Las bombas de infusión espinal, liberan pequeñas dosis de medicamentos, como la morfina, en el espacio que rodea la médula. Debido a que la liberación del medicamento se realiza sobre la propia médula, se necesitan dosis muchos menores que las que requeriría un tratamiento oral o mediante inyecciones, de forma que se evitan la mayoría de los efectos secundarios. El procedimiento quirúrgico implica la colocación de un depósito para la medicación y una bomba en la pared interior del abdomen inferior, y conectar un tubo al espacio que rodea a la médula. El medicamento se libera de forma controlada por la bomba de infusión. El depósito puede rellenarse si es necesario. El uso de las bombas espinales se conoce también como “Tratamiento intratecal”. Un pequeño dispositivo que administra medicación para el dolor a la médula espinal se implanta cerca del abdomen. (20)

Bloqueos: Los bloqueos nerviosos son inyecciones de fármacos anestésicos, esteroides y/o opiáceos, los bloqueos neurolíticos consisten en inyecciones que se administran directamente en nervios determinados, lo que altera su función e impide que envíen mensajes de dolor. Aunque los bloqueos neurolíticos proporcionan cierto alivio, a veces su efecto es sólo temporal y disminuye con el tiempo, lo que obliga a repetirlos. Los bloqueos neurolíticos pueden tener efectos secundarios. Las personas con cuadros de dolor más complejos pueden necesitar más bloqueos. Si el dolor dura más de cuatro a seis meses, el médico considerará el uso de otros tratamientos.

Hay tres tipos diferentes de bloqueos nerviosos:

• Bloqueos de la rama mediana de los nervios cervicales, torácicos y lumbosacros.

• Bloqueos de las superficies articulares.

• Bloqueos selectivos de raíces nerviosas. (21)

EL NEUROESTIMULADOR

Para los pacientes con DSR una de las mejores alternativas para controlar el dolor es la implantacion del neuroestimulador medular, ya que proporciona un gran alivio al dolor y mejora la calidad de vida el paciente. Un neuroestimulador es un dispositivo implantado quirúrgicamente que tiene un tamaño similar al de un cronómetro. Transmite señales eléctricas suaves al espacio epidural próximo a la columna vertebral a través de uno o más electrodos (cables médicos especiales). Las señales eléctricas causan una sensación de hormigueo en el área del dolor crónico, las señales llegan antes al nervio de que se produzca el dolor y esto es lo que produce la sensación de alivio. (22) La implantación del NE trae como beneficio que reduce la ingesta de medicamentos y los efectos secundarios, se puede remover en cualquier momento, no tiene efectos secundarios a pesar de ser un objeto extraño en el cuerpo. Por requerir de una intervención quirúrgica tiene riesgos (23). No todos los pacientes son candidatos para este dispositivo se tienen en cuenta muchos factores sin embargo testimonios de pacientes que han tenido la oportunidad de este tratamiento el dolor disminuye considerablemente lo que permite calidad de vida,

• La simpatectomía es un procedimiento destructivo que interrumpe el sistema nervioso simpático. las utilizan inyecciones de alcohol o de fenol para destruir el tejido nervioso simpático (la denominada "cadena simpática" de los ganglios nerviosos). La extiirpación quirúrgica puede realizarse a cielo abierto o por electrocoagulación (destrucción del tejido con corriente eléctrica de alta frecuencia) de la cadena simpática, o por medio de procedimientos mínimamente invasivos que utilizan la interrupción estereotáctica térmica o con láser. La regeneración nerviosa ocurre frecuentemente después de la extirpación quirúrgica o química, pero puede tardar más con la extirpación quirúrgica. Por ser un procedimiento radical es de pensar y de considerar como ultima opcion aunque en el SDRC al volverse cronico no se sabe en que parte hacer este procedimiento ya que el dolor neuropatico afecta varias partes del cuerpo (21)

LAS CLINICAS DEL DOLOR

En 1946 el Dr Bonica creo la pirmera clinica del dolor, e promovio el interes para encontrar la mejor manera de tratar paliativamente al paciente. Y en 1974 fundo la primera organizacion en el tratamiento del dolor y propmovio mundialmente la especializacion de los medicos en el manejo del dolor. Los especialistas en el manejo del dolor son anestesiologos que se especializan en algologia manejo y causa del dolor junto con un grupo de especialistas multidisciplinarios, estas nunca deben ser de un solo medico ya que no seria clinica del dolor.(32) (33)

Una de las limitantes más grandes en el manejo del dolor es que no todos los pacientes son atendidos debidamente por clínicas el dolor bien conformadas, por lo general el paciente es remitido a reumatología o fisiatría y no es manejado interdisciplinariamente lo que hace que el manejo no sea eficaz no porque los médicos tratantes no lo hagan bien sino porque este síndrome afecta todo el organismo y requiere de un manejo complejo.

LA MARIHUANA PARA EL DOLOR DE DSR

Es inevitablemente tocar este tema y mas cuando se padece un dolor tan insoportable como el de DSR los médicos lo llenan a uno de medicamentos y sobre todo de opioides para el manejo del dolor, pero cuando se lleva tantos años tomando los mismos medicamentos llega un momento que estos dejan de actuar así que hay que recurrir a otras alternativas. Afortunadamente en los últimos años las políticas con respecto del uso de la marihuana como uso medicinal ha empezado a ser más flexible y esto les da otra herramienta a los pacientes con enfermedades crónicas muy dolorosas y con cáncer. La industria farmacéutica con respecto al uso de la marihuana la ha producido de muchas maneras la hay en aceites, parches, gotas, te, ungüentos.(25,26) Los fármacos diseñados a base de cannabis como ungüentos, espray y parches no hay ensayos clínicos que indiquen que produzcan un alivio del dolor y los síntomas como tal en el SDRC, lo que se sabe es que funciona en enfermedades parecidas, en estas presentaciones no hay efectos secundarios aunque de funcionar de esta manera se evitaría muchos de los efectos adversos asociados al uso del cannabis en forma oral, fumada y sublingual.(40)

ENLACES Y FUENTES

7)http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00500

(8) http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-sindrome-dolor-regional-complejo-S1577356611001011

9) http://www.rsdfoundation.org/es/es_cpg.html

(10) https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0009741116301232?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0009741116301232%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.google.com.co%2F (articulo ce prensa Cirujia y Cirujanos, Academia Mexicana de Ciruia A.C. Dres, Berenice Carolina hernandez, Ricardo Placanter Sanchez, Silvia Alarcon y marcela Samano)

(11)http://www.neurology.org/content/suppl/2015/07/06/WNL.0000000000001095.DC2/argentina_birklein_89.pdf

. McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the util-

ity of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology

2003;42:97–101. Johnson S, Hall J, Barnett S, et al. Using graded motor imagery for complex regional pain syndrome in clinical practice: failure to improve pain. Eur J Pain 2012;16:550–561.

(12)http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/13/373

(13) http://www.salud180.com/salud-dia-dia/beneficios-de-la-oxigenacion-hiperbarica

((10)(43) https://www.fisioterapia-online.com/articulos/sindrome-doloroso-regional-complejo-o-distrofia-simpatico-refleja-causas-y-tratamiento

15) https://es.slideshare.net/olganl20/biorretroalimentacin-biofeedback

(16) https://psicologiaymente.net/vida/biofeedback#!

(17) http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2831Vicente Monsalve Dolz. Es facultativo e

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